AIM
ASSOCIATION INTERNATIONALE DE LA MUTUALITE
Segreteria
Il
posto degli enti mutualistici in Europa
Willy Palm
Ghilarza, 5 ottobre 2002
Signor
Presidente,
Signore,
Signori,
Permettetemi
innanzitutto di complimentarmi per il prestigioso anniversario dei
150 anni del movimento mutualistico in Sardegna. Questa lunga
storia testimonia l’esistenza di un vero spirito di
solidarietà e dell’attenzione costante rivolta alle
esigenze sociali e sanitarie del popolo sardo e costituisce anche
una promessa per affrontare le sfide future.
E’
quindi con grande onore e piacere che oggi mi rivolgo a voi per
presentarvi l’Association Internationale de la Mutualité
ed il suo posto nell’ambito della questione europea.
In
effetti, questo è il momento ideale per esaminare non solo
la questione del posto che i sistemi mutualistici occupano in
Europa ma anche per discutere del ruolo che essi intendono
svolgere nell’Europa di domani, un’Europa ampliata ma
anche – in ogni caso questa è la nostra speranza –
dotata di una dimensione sociale.
Da qualche mese, la
Convenzione europea, guidata dall’ex-Presidente della
Repubblica francese Giscard d’Estaing, ha lanciato una
profonda riflessione. Il compito di questa Convenzione è
esaminare le questioni essenziali sollevate dal futuro sviluppo
dell’Unione europea e cercare il maggior numero di risposte
possibile. Questo modo di procedere ci chiama in causa nella
nostra qualità di appartenenti al mondo dei sistemi
mutualistici, poiché tocca direttamente i nostri valori e
principi e determinerà anche il futuro delle nostre
strutture mutualistiche.
Cenni storici dell’AIM
In
realtà, è per queste stesse ragioni che l’AIM
è stata creata cinquanta anni fa. All’indomani della
seconda guerra mondiale, l’aspetto internazionale dei
sistemi mutualistici si è strutturato per reazione contro
il rischio di banalizzazione del movimento mutualistico e contro
la perdita della sua indipendenza ed autonomia gestionale indotti
dall’aumento dei regimi statalizzati di previdenza sociale e
assicurazione malattie.
E’ importante sottolineare
che i padri fondatori dell’AIM provenivano dagli stessi
paesi che sono stati la base su cui si è costruita
l’Europa. A parte la Svizzera, essi rappresentavano il
sistema mutualistico francese, olandese, lussemburghese e
italiano. Un anno dopo anche la Germania vi aderiva. Il loro primo
obiettivo era quello di sottolineare e diffondere il ruolo,
l’azione e l’importanza del movimento mutualistico:
gli enti mutualistici in ognuno di questi paesi avevano svolto non
solo un ruolo storico nel risolvere la questione sociale d’ante
guerra, ma i loro principi costituivano la base stessa della
previdenza sociale. Per questo motivo essi reclamavano quindi un
posto legittimo nell’ambito del nuovo assetto: o
partecipando alla gestione dell’assicurazione contro le
malattie obbligatoria, oppure offrendo prestazioni complementari
al minimo garantito dalla tutela pubblica o fornendo servizi
attraverso le loro reti sanitarie e sociali.
Per
preservare il loro ruolo, i dirigenti dei sistemi mutualistici
europei aderivano all’Europa comunitaria appena costruita.
Abbiamo qui Paul Henri Spaak, primo Ministro belga che sarà
uno dei firmatari del Trattato di Roma, invitato all’Assemblea
generale dell’AIM nel 1951.
La funzione dei
sistemi mutualistici nell’ambito della politica sociale
Dopo questa breve parentesi storica, per spiegarvi le
divergenze del contesto nazionale nel quale i sistemi
mutualistici, nel corso degli anni, hanno consolidato il proprio
posto, spiegherò ora la loro posizione all’interno di
ognuno degli Stati membri dell’Unione europea.
Nei
paesi in cui la tutela pubblica in materia di accesso
all’assistenza si basa su una logica di assicurazione
sociale, il sistema mutualistico è stato chiamato ad
assumere la gestione dell’assicurazione obbligatoria contro
le malattie:
E’ il caso della Germania e dei Paesi Bassi, per tutti coloro che sono soggetti al regime obbligatorio, ossia i dipendenti con un reddito inferiore ad una certa fascia (attualmente fra 20.000 e 40.000 euro all’anno);
E’ anche il caso del Belgio per tutti gli assicurati del regime obbligatorio;
È il caso della Francia, ma solamente per alcuni gruppi professionali, quali funzionari, studenti e per gli addetti del settore agricolo.
Con
l’ampliamento progressivo della comunità europea, con
l’integrazione di Stati membri che hanno seguito la logica
britannica di un servizio sanitario nazionale, il peso degli enti
mutualistici nell’ambito dei sistemi di tutela pubblica si è
un po’ ridotto. Solo in Grecia, il sistema mutualistico è
stato affidato alla gestione del regime obbligatorio per il
personale delle grandi banche nazionalizzate, ossia per 150.000
persone.
Allo stesso tempo, il sistema mutualistico ha
saputo mantenere la sua posizione dominante nel campo
dell’assicurazione volontaria contro le malattie.
L’importanza e la forma di questo settore sono ampiamente
determinate dall’organizzazione della tutela obbligatoria in
ognuno degli Stati membri. In generale, possiamo distinguere 3
tipi di tutela volontaria:
In primo luogo, la copertura sostitutiva che interessa le persone escluse o esentate dalla tutela obbligatoria. Ciò riguarda soprattutto la Germania e i Paesi Bassi, dove rispettivamente il 10% e il 30% della popolazione ha un’assicurazione «senza franchigia» nel settore privato. Nei Paesi Bassi, vari sistemi mutualistici hanno creato una loro società privata per coprire i membri che superano la fascia di reddito, ma dal punto di vista giuridico queste società hanno uno statuto puramente privato. In Germania, i sistemi mutualistici, «Krankenkassen», non sono autorizzati ad offrire prestazioni al di fuori dell’assicurazione obbligatoria contro le malattie. In Spagna, 2 milioni di funzionari hanno un’assicurazione sostitutiva parzialmente presa in carico dallo Stato. In Belgio, i sistemi mutualistici forniscono un’assicurazione che copre i piccoli rischi al 75% dei lavoratori non salariati (1.300.000 belgi) che, nel regime obbligatorio, sono coperti solo contro i rischi legati alle degenze ospedaliere.
In secondo luogo, la copertura complementare. Essa copre le spese fatturate ai pazienti per prestazioni mediche non coperte o parzialmente coperte dalla tutela obbligatoria. Queste formule esistono soprattutto negli Stati membri in cui le spese a carico del paziente sono molto elevate, come ad esempio in Francia e Belgio. Questa forma la ritroviamo tuttavia anche nei Paesi Bassi dove le prestazioni correnti, come le cure dentali e la cinesiterapia, sono state tolte dal pacchetto obbligatorio. In Irlanda, circa il 40% della popolazione ha una mutua per una copertura complementare poiché solo le persone a basso reddito (ossia il 32% della popolazione) dispongono di una copertura totale nel servizio pubblico. Senza dubbio il sistema mutualistico francese ha un ruolo primario a livello europeo nel campo delle assicurazioni complementari, con il tesseramento del 65% della popolazione francese.
Esiste infine la copertura alternativa o supplementare. Questa formula viene generalmente sottoscritta allo scopo di poter accedere alle cure mediche private in alternativa alle cure sanitarie fornite nel quadro della tutela obbligatoria. Questa forma è tipica dei paesi che hanno un servizio sanitario nazionale. La richiesta è generalmente motivata dal desiderio di evitare le lunghe liste d’attesa del servizio nazionale, di godere di una migliore qualità delle cure o di condizioni migliori (camere private, etc.), o ancora di godere di una maggior libertà di scelta in qualità di consumatori. In Portogallo ad esempio, il sistema mutualistico copre il 7% della popolazione.
In
questo modo, attraverso le varie azioni, i gruppi di enti
mutualistici rappresentati in seno all’AIM riguardano oltre
120 milioni di cittadini solo in Europa.
La specificità
dei sistemi mutualistici
Nonostante il contesto
nazionale a volte molto diverso, i sistemi mutualistici
condividono gli stessi valori e principi. Sono d’altra parte
questi principi che costituiscono le 4 chiavi di volta dell’AIM
e che operano sul piano internazionale e comunitario. Essi sono i
seguenti:
La convinzione che ognuno ha il diritto fondamentale di accedere alle cure necessarie.
La solidarietà e la non selezione: questi principi sono considerati essenziali al fine di garantire a tutti l’accesso ad un’assistenza di qualità, indipendentemente dallo stato di salute o finanziario della persona.
L’autonomia di gestione e democratica: Come qualsiasi società di persone, il sistema mutualistico funziona essenzialmente in base al principio di autogestione, di assenza di un azionariato e di indipendenza dai poteri pubblici. L'autonomia e la partecipazione democratica dei membri nell’ambito della definizione della politica mutualistica garantiscono il dinamismo ed il riadeguamento costante dei servizi in base alle esigenze reali.
Infine, l’orientamento non lucrativo che impedisce all’assicuratore di rivolgersi verso le tecniche di selezione dei rischi e verso la segmentazione. Anche se gli enti mutualistici rientrano in un contesto di economia di mercato e si sforzano di ottimizzare il rapporto costo/efficienza della copertura attraverso una buona gestione, la totalità delle eccedenze finanziarie è messa al servizio degli obiettivi e reinvestita nel miglioramento costante dei servizi forniti ai tesserati.
Perciò,
data la sua natura ed il suo approccio specifico, il sistema
mutualistico si distingue chiaramente sia dagli operatori pubblici
che dagli assicuratori privati di tipo commerciale.
Uno
studio recente, commissionato dalla Commissione europea, ha
sottolineato non solo la posizione predominante che i sistemi
mutualistici occupano oggi nel campo dell’assicurazione
volontaria contro le malattie all’interno dell’Unione
europea, ma anche l’importanza dei principi di solidarietà
a cui esse aderiscono per garantire un accesso alle cure il più
ampio possibile.
Tuttavia, anche se il campo potenziale
dell’assicurazione complementare contro le malattie tende ad
ampliarsi, principalmente attraverso misure di contrazione delle
spese pubbliche, questo studio prevede anche un declino della
quota di mercato appartenente ai sistemi mutualistici dei vari
Stati membri. La verità è che gli assicuratori
privati si interessano anche a queste nuove quote di mercato. Ora,
il confronto tra una logica di mercato ed una non di mercato, se
non regolato, rischia di penalizzare il sistema mutualistico, che
per principio si astiene da qualsiasi selezione del rischio e
dall’individualizzazione dei premi.
Il sistema
mutualistico visto dalle istituzioni europee
Nel loro
compito di destabilizzare la posizione mutualistica, gli
assicuratori privati si servono spesso della legislazione
comunitaria per chiamare in causa il trattamento differenziato di
cui gode il sistema mutualistico, tra l’altro sul piano
fiscale, invocando attraverso di essa le distorsioni del mercato
ed una concorrenza sleale.
E qui ritorniamo alla questione
che riguarda l’Europa di domani, poiché vi è
motivo di constatare che il diritto comunitario fa difetto
allorquando si tratta di pareggiare le normative di integrazione
economica ai principi e agli obiettivi sociali. Nonostante le
successive revisioni del Trattato CE che hanno tuttavia ampliato
il campo e gli obiettivi della costruzione dell’Europa, essa
mira principalmente all’integrazione economica. Sebbene la
promozione di un elevato livello di tutela sociale sanitaria
rientri fra i compiti del Trattato promosso dalla Comunità
europea, in realtà i suoi obiettivi sono subordinati a
quelli del mercato interno.
In maniera generale, l’Europa
pratica una definizione molto ampia di ciò che è
considerato economico. Così, in sentenze recenti, la Corte
di Giustizia ha ricordato che i settori della previdenza sociale e
della sanità non sono completamente esclusi dai principi di
libera circolazione dei beni e dei servizi economici.
In
secondo luogo, la logica comunitaria non si interessa molto alla
natura dell’operatore ma unicamente alle attività che
esso svolge. Il sistema mutualistico è così
considerato come un semplice beneficiario economico dei servizi
assicurativi. Né il suo statuto giuridico né il suo
orientamento che mira al lucro sembrano giustificare un
trattamento differenziato. Questo approccio un po’ parziale
rischia di banalizzare il ruolo specifico che le organizzazioni
che partecipano all’economia sociale possono svolgere
nell’ambito della realizzazione degli obiettivi di coesione
sociale e di solidarietà.
Di fronte a queste
constatazioni, potremmo immaginare un’azione «a monte»
al fine di evitare una deriva verso un orientamento troppo
commerciale del nostro settore. La Convenzione europea ci offre la
possibilità di far sentire la nostra voce a questo
proposito.
In questo quadro, l’AIM si pone a favore
di un riequilibrio del Trattato europeo che miri ad integrare i
valori e gli obiettivi fondamentali su cui si basa il modello
sociale europeo, e sostiene la carta dei diritti fondamentali che
contiene anche un diritto alle prestazioni sociali e alle cure
mediche.
Nel momento in cui ci troviamo di fronte alla
trasformazione della società, si presentano nuove questioni
sociali, questa volta non solo sul piano nazionale, ma anche a
livello internazionale. Le sfide da accettare sono numerose: lotta
all’esclusione sociale, finanziamento della politica sociale
in una società che invecchia e nell’ambito di
un’economia globale, accesso alle cure mediche via via più
complesso e costoso ma anche cure per malati cronici che
richiedono prima di tutto notevoli risorse umane. Se l’Europa
dovrà in futuro contribuire – o almeno sostenere ed
incitare gli Stati membri – a dare una risposta a queste
sfide, dovrà dotarsi di una vera dimensione sociale.
Tuttavia, il riequilibrio non può limitarsi alla
politica sociale obbligatoria ed ai servizi pubblici. Infatti, la
cieca applicazione delle regole della concorrenza in campo sociale
complementare riguarderà in primo luogo gli assicuratori
che operano non a scopo di lucro e che offrono una copertura su
base solidale. Ciò è però controproducente
rispetto all’obiettivo di creare un livello elevato di
politica sociale e sanitaria. Per questo motivo bisognerebbe
ribaltare il concetto di «concorrenza sleale». Come il
Comitato economico e sociale europeo ha ricordato in un recente
annuncio, è conveniente riservare un posto legittimo ai
servizi sociali privati di interesse generale, collocandosi fra il
“completamente pubblico” ed il “completamente a
scopo di lucro”. Questo riconoscimento del ruolo specifico
del sistema mutualistico implica la definizione delle regole di
interesse generale che giustificano un trattamento differenziato.
Il contesto mondiale
Per concludere, vorrei
collocare questa questione europea in un contesto mondiale e la
nostra azione in ambito internazionale. Oggi l’AIM si
estende al di là dell’Unione europea. Attualmente
raggruppiamo quasi 45 federazioni nazionali mutualistiche in 32
paesi, sia in Europa centrale che in Medio-Oriente, sia in Africa
che in Sudamerica.
In questi paesi extra-europei, la tutela
contro i rischi di malattia è spesso meno sviluppata, le
esigenze di accesso all’assistenza sono a volte pressanti.
Questa discussione sul mantenimento della solidarietà e
della nostra specificità mutualistica, discussione condotta
oggi a livello europeo, è quindi assolutamente pertinente
in un contesto internazionale e sarà domani all’ordine
del giorno.
Vorrei quindi concludere presentandovi alcuni
principi che l’AIM ha voluto sottolineare in una
dichiarazione relativa all’impatto della globalizzazione
dell’economia sulla sanità.
Innanzitutto questa dichiarazione evidenzia che un livello sanitario e sociale elevato costituisce la pietra miliare della crescita economica. Per questo motivo le cure sanitarie devono essere considerate come un investimento invece che un costo per l’economia.
Seppur sottolineando il carattere specifico ed universale della sanità, la dichiarazione mette in guardia da una deregolamentazione totale del settore delle cure sanitarie. I servizi di cura sanitari ed i prodotti medicali non possono essere assimilati ai beni commerciali ordinari che si basano interamente sulle forze del mercato.
Per questo motivo l’AIM è a favore di un impegno politico per equilibrare attentamente gli aspetti del libero mercato con altri principi non commerciali equivalenti quali la solidarietà, l’equità, la qualità.
In sintesi, la responsabilità di garantire l’accesso a cure di qualità ad un prezzo abbordabile, non può essere affidata esclusivamente al mercato ma deve essere oggetto di un dibattito e di una scelta democratici.
Vi
ringrazio per l’attenzione accordata.
Willy Palm